下記のフォームに必要事項を間違いの無いようご記入ください。
ご記入後、下の「確認」ボタンを押してください。

 氏 名 ※必須  
 郵便番号 ※必須  
 住 所 ※必須  
 住 所(番地・マンション名・号室 等)   
 自宅電話番号  
 e-mailアドレス ※必須  

【ご注文内容】
購入ご希望のアイテムにそれぞれの数量をご記入ください。

「ポツダム4」(\2,500・税込)  
サードミニアルバム「ポツダム3」(\1,000・税込)  
ポツダム巨人軍3曲ミニCD(\1,000・税込)  
ポツダム巨人軍First Album(\2,500・税込)  
20th Anniversary VIDEO(\2,500・税込)  
「ポ」ピンバッチ(\500・税込)  
「ポ」キーホルダー(\500・税込)  
「ポ」携帯Creaner(\500・税込)  
「ポ」ステッカー&バッヂセット(\500・税込)  
「ポ」Heavy Weight T-Shirt(\2,500・税込)  S  M  L

【連絡事項】
その他、ご質問・ご意見・ご感想やポツダム隊員に連絡したい事など
なにかあればお気軽にご記入ください。


内容を確認してOKだったら下の[確認]ボタンを押してください。
書き直す場合は[リセット]ボタンを押してください。